Poszkodowany był pracownikiem jednego z zakładów województwa małopolskiego zajmującego się przetwórstwem gumy. W dniu wypadku obsługiwał on walcarkę do gumy wyposażoną w tzw. robot mieszankowy (dwa walce gładkie obracające się współbieżnie), umieszczony nad walcami głównymi walcarki. Pomiędzy walce robota podawana jest wstęga mieszanki gumowej, która jest homogenizowana i chłodzona przed dalszym etapem produkcji. Robot mieszankowy, umieszczony na wysokości 2,36 m nad podłożem, nie posiadał osłony lub innego zabezpieczenia uniemożliwiającego dostęp do strefy niebezpiecznej przez obsługującego pracownika. Jedynym zabezpieczeniem przed dostępem do strefy niebezpiecznej robota była technologia podawania gumy – tzn. pracownik zarzucał wstęgę gumy pomiędzy walce robota, nie pozostając w kontakcie z niebezpiecznymi obracającymi się walcami.

  
Fot. 1 Widok ogólny walcarki do gumy
1. Walce główne walcarki, 2. Walce robota mieszankowego.

W dniu wypadku po uzgodnieniu z przełożonym czynności, które należy wykonać, poszkodowany przystąpił do obsługi walcarki do gumy. Poszkodowany miał ponownie zhomogenizować oraz dosypać odpowiednie dodatki technologiczne do, wykonanej nieprawidłowo na poprzedniej zmianie roboczej, mieszanki gumowej. Po około 20 minutach od momentu, gdy poszkodowany przystąpił do swoich obowiązków, na jego stanowisko pracy przyszła laborantka, która miała sprawdzić parametry przerabianej mieszanki gumowej. Zobaczyła wówczas poszkodowanego, którego ciało wisiało z przodu nad głównymi walcami walcarki, a jego prawe ramię uwięzione było pomiędzy walcami robota mieszankowego. Poszkodowany nie reagował na jej wołanie, zatem pobiegła po pomoc.

Współpracownicy zawezwali pogotowie ratunkowe, a w trakcie oczekiwania na pomoc medyczną uwolnili poszkodowanego z walców robota. Świadkowie twierdzą, że ręka była wciągnięta pomiędzy walce robota do wysokości stawu barkowego, pod ciałem poszkodowanego znajdowała się uprzednio założona na robot wstęga gumy. Na uwięzionej dłoni założona była rękawica robocza, a pomiędzy palcami znajdował się kilkucentymetrowy kawałek gumy.

Przybyły na miejsce zdarzenia lekarz pogotowia, po udzieleniu pierwszej pomocy, postanowił o przewiezieniu poszkodowanego do szpitala, gdzie w godzinach wieczornych poszkodowany zmarł.

Przyczyny wypadku:

Określenie bezpośrednich przyczyn wypadku, ze względu na brak naocznych świadków jest trudne. Najprawdopodobniej do zdarzenia doszło podczas zarzucania wstęgi gumy pomiędzy walce robota mieszankowego. Biorąc pod uwagę cykl technologiczny, stan zastany przez świadków wypadku po wypadku oraz oględziny miejsca zdarzenia należy stwierdzić, iż:

1. Niebezpieczną czynnością, podczas której mogło dojść do wypadku jest chwila zarzucania wstęgi gumowej pomiędzy walce robota. Strefa niebezpieczna zlokalizowana jest na wysokości 2,36 m od posadzki (szczelina pomiędzy walcami robota), nad posadzką na wysokości 0,12 m usytuowana jest blacha stanowiąca wannę technologiczną (z niej zgarniane są odpadki powstające podczas homogenizacji). Poszkodowany mógł podając gumę stanąć na wannie, wówczas odległość pomiędzy podłożem a strefą niebezpieczną wynosiłaby 2,24 m, i podać bezpośrednio pomiędzy walce robota wstęgę gumową ułożoną na dłoni (nie rzucając jej). Wtedy dłoń mogła zostać pochwycona przez walce robota, poszkodowany zostałby wówczas wciągnięty pomiędzy te walce i podniesiony.

2. Inny prawdopodobny, w ocenie inspektora pracy, przebieg wypadku mógł wyglądać następująco: poszkodowany po zarzuceniu wstęgi gumowej pomiędzy walce robota zauważył niewłaściwy przebieg procesu technologicznego i chciał sprawdzić przesuwanie się wstęgi gumowej pomiędzy walcami robota. Po wyjściu na obudowę walcarki i zbliżeniu dłoni do walców robota nastąpiłoby wciągnięcie dłoni a następnie ręki poszkodowanego pomiędzy te walce. Wówczas poszkodowany zostałby wciągnięty pomiędzy walce robota z innego poziomu (tzn. nie z poziomu posadzki).

Fot. 2 Ślady krwi poszkodowanego widoczne na walcach robota mieszankowego

Brak jest jednoznacznych zeznań w zakresie położenia noża do cięcia gumy po wypadku. Świadek, który uwalniał poszkodowanego z urządzenia do odcinania wstęgi gumowej i używał noża, potrzebnego do czynności wykonywanych przez poszkodowanego, nie pamięta skąd go wziął. Gdyby nóż znajdował się pod ciałem poszkodowanego na posadzce, świadczyłoby to o tym, że wypadek nastąpił podczas zarzucania wstęgi na walce robota. Jeżeli nóż znajdował się po wypadku w innym miejscu, przemawiałoby to za drugą z wyszczególnionych wersji wypadku.

Niewątpliwym jest brak jakiegokolwiek zabezpieczenia strefy niebezpiecznej w postaci obracających się walców robota, umieszczonej na wysokości niższej niż 2,5 m. Jedynym odsunięciem pracownika od strefy niebezpiecznej, jak wspomniano wyżej, jest technologia produkcji, według której obsługujący urządzenie pracownik ma obowiązek zarzucania odciętej wstęgi gumowej pomiędzy walce robota, a jego dłoń nie pozostaje w kontakcie z tą strefą. W dokumentacji techniczno ruchowej urządzenia konstruktor nie przewiduje osłon wałków roboczych robota (urządzenie konstruowane w latach 50 ubiegłego wieku).

W ocenie inspektora pracy przyczyną wypadku był brak zabezpieczenia strefy niebezpiecznej w postaci obracających się walców robota walcarki. Dostęp do tej strefy powinien być uniemożliwiony poprzez zabudowanie osłoną bądź w inny skuteczny sposób.

Jak wspomniano wyżej, brak naocznych świadków, utrudnia ustalenie wszystkich przyczyn wypadku. Odwołując się do przedstawionych wersji zdarzenia należy stwierdzić, że poszkodowany mógł swoim zachowaniem przyczynić się do zaistnienia wypadku, zakładając, że został on wciągnięty pomiędzy walce robota mieszankowego z innego poziomu niż poziom posadzki. Do tej przyczyny wypadku skłaniają obrażenia doznane przez poszkodowanego. Poza otarciami naskórka ręki oraz zmian zmiażdżeniowych w obrębie klatki piersiowej, poszkodowany nie doznał innych obrażeń zewnętrznych, które powinny powstać (złamania, pęknięcia kości bądź stawów ręki, obrażenia związane z uderzeniem o elementy walcarki w szczególności o suport prowadzący wstęgę gumową) gdyby wciągany był z poziomu posadzki.

Działania inspektora pracy w związku z wypadkiem:

W związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami przy pracach związanych z obsługą walcarki, nakazano pracodawcy niezwłoczne wykonanie zabezpieczenia przed dostępem do strefy pracy walców robota mieszankowego. Pracodawca odwołał się od ww. nakazu, powołując się na niezasadność jego treści w kwestii zabezpieczenia strefy niebezpiecznej, gdyż w ocenie pracodawcy jest to niemożliwe z przyczyn technologicznych. Okręgowy Inspektor Pracy utrzymał w mocy nakaz inspektora pracy. Obecnie, ze względu na skomplikowany charakter konstrukcji zabezpieczenia, w zakładzie trwają prace nad opracowaniem i wdrożeniem stosownego zabezpieczenia strefy pracy wałków robota mieszankowego.

Dodatkowo przy urządzeniu inspektor pracy stwierdził inne nieprawidłowości związane z:

• usytuowaniem pod walcami głównymi walcarki tzw. wanny, na której zbierane są odpady produkcyjne (zawracane później do mieszanki gumowej) – wanna zamontowana była w taki sposób, że pracownik obsługujący walcarkę miał możliwość wejścia na nią, co z kolei zmniejszało wysokość usytuowania strefy niebezpiecznej pracy walców robota mieszankowego o około 0,2 m. Dodatkowo wanna ta była wypoziomowana, co zmuszało obsługę walcarki do nachylania się pod walce główne walcarki w celu zgarnięcia z powierzchni wanny wspomnianych odpadów,

• brakiem wyłącznika awaryjnego zatrzymującego walce robota mieszankowego,

• brakiem części osłony przy napędzie walców robota (otwór na wysokości 190 cm, o wymiarach 33 x 33 cm),

• umieszczeniem hamulca nad walcami głównymi walcarki w sposób, który nie zapewniał zatrzymania walców i uruchomienia biegu wstecznego podczas wciągnięcia obsługującego pomiędzy walce, dodatkowo ramię hamulca zatrzymywane było o element transportera podającego mieszankę z mieszarki na walce walcarki,

Inspektor pracy wydał decyzje (zarówno ustne jak i pisemne) zmierzające do usunięcia stwierdzonych wyżej nieprawidłowości. Nakazał ponadto dokonać przeglądu podobnego typu walcarek eksploatowanych w zakładzie, w celu wyeliminowania ewentualnych nieprawidłowości. Decyzje inspektora pracy zostały niezwłocznie wykonane.

Dodatkowo do pracodawcy skierowano wystąpienie obligujące go do zapewnienia nadzoru i asekuracji pracowników obsługujących walcarki w czasie prac związanych z realizacją nakazu dotyczącego zabezpieczenia strefy niebezpiecznej pracy walców robota mieszankowego.

Przeciwko dwóm osobom odpowiedzialnym za stan bezpieczeństwa i higieny pracy, w tym pracodawcy, skierowano do sądu wnioski o ukaranie.

Wojciech Dębski
Starszy Inspektor Pracy
w OIP Kraków